服务类别:□新申请 □异动 □终止 填表日期:民国 年 月 日
申 请 户 基 本 资 料 □ 公司用户 □个人用户 客编
新租或异动后新资料
异动前或原客户资料
公司名称/姓名
公司名称/姓名
公司负责人姓名 联络人
公司负责人姓名 联络人
发票抬头
发票抬头
统一编号/身份证字号
统一编号/身份证字号
联络电话 传真
联络电话 传真
行动电话
行动电话
公司/户籍地址
公司/户籍地址
帐单地址 □同上
帐单地址 □同上
生日(YY.MM.DD) 性别 □男 □女 E-mail
优 惠 专 案
□ 借用设备:Gateway ( Port) $ 元/台× 台共 元+预付话费 元=总计金额 元.
□ 购买设备:Gateway ( Port) $ 元/台× 台共 元+预付话费 元=总计金额 元.
缴 款 方 式
□ ATM转帐{华南银行,银行代号:008 转入帐号:946802+统编8码或身份证后8码 (共14码)}
□ 现金支票:开立现金支票,并以挂号邮寄至:台中市403西区台中港路一段201号7楼/中华联网宽频/帐务中心 收
支票抬头:中华联网宽频股份有限公司
设 备 资 料
装机地址: □中华联网宽频装机 □经销商装机 □自行装机
□GATEWAY( Port ) □ IP PHONE
SIP帐号: 密码:
填写 设定拨出代表号之电话号码:
(07)
网路供应商(ISP)□中华电信 □中华联网宽频 □其它 , 频宽/速率: M/ K , □专线
IP取得方式 □PPPOE □DHCP □固定IP ( IP Address . . . )
约 定 条 款
所装之设备,所有权归属为中华联网宽频股份有限公司,申装户需负保管管理之责任,如有遗失或毁损需照价赔偿.
安装设定费用仅收$500元,日后的加装异动移机皆另行收费.
欲停用本服务者需於一周前告知本公司,并填写『终止服务申请书』,且归还本公司所借予之设备.
用 户 签 名
中华联网宽频业务单位签章
请附公司执照影本及营利事业登记影本(个人用户请附身份证影本正反面)
公司负责人签章及公司印章
本公司/人已详阅并同意遵守上述约定条款.日期: 年 月 日
单位主管:
业 务:
受理员
登录员
覆核员
中华联网宽频股份有限公司 http://tw-airnet.net 高雄市苓雅区自强3路3号30楼之2 TEL:07-566-5810 (代表号)
FAX:07-566-6990
中华联网宽频股份有限公司
VOIP网路电话服务申请表