CHEMICAL TESTING APPLICATION FORM化化化化 学学学学 测测测测 试试试试 申申申申 请请请请 表表表表All orders are accepted and all reports and certificates issued subject to SGS General Conditions of Service (copy available upon request)Member of the SGS (Société Générale Surveillance)该服务遵从 SGS 通用服务条款的规定.Iss.Date:2006/ 11 / 22Ref:注意注意注意注意:每份申请书对应一份测试报告每份申请书对应一份测试报告每份申请书对应一份测试报告每份申请书对应一份测试报告,,,,申请表申请表申请表申请表及其及其及其及其填写指南填写指南填写指南填写指南的可的可的可的可下载网址下载网址下载网址下载网址为为为为 www.cn.sgs.com/rohs如果需要英文报告如果需要英文报告如果需要英文报告如果需要英文报告,,,,请请请请务必务必务必务必用中用中用中用中,,,,英文完整填写带有英文完整填写带有英文完整填写带有英文完整填写带有★号的栏目号的栏目号的栏目号的栏目,,,,若未指定则默认为中文报告若未指定则默认为中文报告若未指定则默认为中文报告若未指定则默认为中文报告□□□□ 英文报告英文报告英文报告英文报告□□□□ 中文报告中文报告中文报告中文报告★Applicant:申请厂商:★Address:地址:联络人: 电话: 传真: 电子邮箱:发票抬头(若未填写则默认为申请厂商):报告或发票邮寄地址: 邮编:□□□□□□收取报告方式: □ 自取 □ 国内 EMS 预收费 RMB25 □ PDF 报告★Sample Description:样品名称:★Main Substance:主要成份:★Part No/型号:Buyer: Supplier:买家: 供应商:■■■■测试项目与要求测试项目与要求测试项目与要求测试项目与要求:请务必提供不少于指定重请务必提供不少于指定重请务必提供不少于指定重请务必提供不少于指定重量量量量(或表面积或表面积或表面积或表面积)的样品以的样品以的样品以的样品以避免因样品不足避免因样品不足避免因样品不足避免因样品不足补样而造成的时间损失补样而造成的时间损失补样而造成的时间损失补样而造成的时间损失....7.□ Ni 镍(□总含量;□释放量) 5 克8.□ 94/62/EC or CONEG 包装材料 35 克9.□ PAHS 多环芳烃 20 克10.□ Phthalates 邻苯二甲酸盐(6 项/其他) 20 克11.□ Nonyl Phenols 壬基酚 10 克12.□ AZO 偶氮化合物 10 克13.□ Organotins 有机锡化合物(TPT/TBT) 10 克14.□ PCB 多氯联苯 10 克15.□ PCN 多氯化萘 10 克16.□ SCCP 短链氯化石蜡 10 克17.□ Formaldehyde 甲醛 10 克18.□ 98/101/EC 电池测试 10 个欧盟欧盟欧盟欧盟 RoHS 六项测试六项测试六项测试六项测试1.□ Cd 镉 5 克2.□ Pb 铅 5 克3.□ Hg 汞 5 克4.Cr(VI)六价铬 金属样品 200cm2(表面积);非金属样品 10 克注:镀层样品的测试须提供镀层材质 及厚度 μm5.□ PBBs 多溴联苯 5 克6.□ PBDEs 多溴联苯醚 5 克★注注注注::::除针对镀层测试除针对镀层测试除针对镀层测试除针对镀层测试,,,,其余样品以上项目的测试均选用其余样品以上项目的测试均选用其余样品以上项目的测试均选用其余样品以上项目的测试均选用IEC62321 方法为默认方法方法为默认方法方法为默认方法方法为默认方法,,,,如需其他方法如需其他方法如需其他方法如需其他方法,,,,请注明请注明请注明请注明....若为液体若为液体若为液体若为液体,,,,油墨样品油墨样品油墨样品油墨样品,,,,请提供请提供请提供请提供 200ml 以上以上以上以上....报告是否报告是否报告是否报告是否要要要要下下下下 RoHS 判判判判定结论定结论定结论定结论?□ 是(样品必需用 IEC62321 方法进行测试) □ 否★其他测试项目与方法要求(未指定则默认为申请者接受 SGS 测试方法):■■■■样品详细信息样品详细信息样品详细信息样品详细信息(非常重要非常重要非常重要非常重要):请如实填写样品信息以加快流程并避免因更换前处理方法请如实填写样品信息以加快流程并避免因更换前处理方法请如实填写样品信息以加快流程并避免因更换前处理方法请如实填写样品信息以加快流程并避免因更换前处理方法,,,,补样等造成的时间损失补样等造成的时间损失补样等造成的时间损失补样等造成的时间损失....样品是否含有以下元素或物质:□F □Si □Ti □Al □Sn □Cu □Ag □Ba □Sb □碳粉或石墨待测物质浓度是否占样品总量的 1%以上:□是 □否(待测物质浓度占样品总量 1%以上时需使用其他测试方法,未注明将造成试验结果的偏差)送测的样品具有□无危险 □腐蚀性 □毒性 □致癌 □易燃易爆 □挥发性 □磁性 其他请注明__ ___服务类型(星期日及节假日不计入工作日内):□ 标准服务,5 个工作日完成 □ 加急服务,加收 40% 附加费,4 个工作日完成□ 特快服务,加收 100% 附加费,2 个工作日完成 □ 特急服务,加收 150%附加费,1 个工作日完成(仅适用于有机样品中 Cd/Hg 测试)注:第 9,10,11 项加急服务的周期:特快服务,加收 100% 附加费, 3 个工作日;特急服务,加收 150% 附加费,2 个工作日.我们已启用禁用物质测试服务数据库我们已启用禁用物质测试服务数据库我们已启用禁用物质测试服务数据库我们已启用禁用物质测试服务数据库(RSTS Database), 若此申请表所涉及之被测样品的测试数值符合若此申请表所涉及之被测样品的测试数值符合若此申请表所涉及之被测样品的测试数值符合若此申请表所涉及之被测样品的测试数值符合 RoHs 指令的指令的指令的指令的限值要求限值要求限值要求限值要求, 样品信息及测试报告可免费公布于绿色产品平台进行展示宣传样品信息及测试报告可免费公布于绿色产品平台进行展示宣传样品信息及测试报告可免费公布于绿色产品平台进行展示宣传样品信息及测试报告可免费公布于绿色产品平台进行展示宣传. 贵公司是否授权贵公司是否授权贵公司是否授权贵公司是否授权 SGS 将此样品信息及将此样品信息及将此样品信息及将此样品信息及其测试报其测试报其测试报其测试报告公布于禁用物质数据库以向该数据库用户宣传告公布于禁用物质数据库以向该数据库用户宣传告公布于禁用物质数据库以向该数据库用户宣传告公布于禁用物质数据库以向该数据库用户宣传???? 如未选择如未选择如未选择如未选择,,,,视为同意视为同意视为同意视为同意.... □□□□是是是是 □□□□否否否否欲享有更多欲享有更多欲享有更多欲享有更多 database 增值服务增值服务增值服务增值服务,,,,请申请加入请申请加入请申请加入请申请加入 Database 会员会员会员会员,,,,会员申请表下载地址会员申请表下载地址会员申请表下载地址会员申请表下载地址 www.cn.sgs.com/rohs是否接受将样品分包到 SGS 台湾,香港等其他具有资格的公司?□是 □否 以上申请有否涉及法律纠纷?若有,请说明:申请人签名/日期:SGS E&E RSTS 苏州苏州苏州苏州客户服务中心客户服务中心客户服务中心客户服务中心通标标准技术服务有限公司苏州分公司苏州滨河路 205 号金龙大厦 C 座南三楼TEL(电话电话电话电话): 86-512- 68414828 朱丽琴朱丽琴朱丽琴朱丽琴/68417939 朱小丹朱小丹朱小丹朱小丹FAX(传真传真传真传真): 86-512-68084408MAIL(邮箱邮箱邮箱邮箱): kathy_zhu@sgs.com;jasmine_zhu@sgs.com; Database Website(数据库网址): http://www.cn.sgs.com/rohs